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Avant de commencer

Conseils pratiques

Ce formulaire peut demander une trentaine de minutes pour être complété intégralement. Attention, aucune sauvegarde en cours de formulaire n’est possible. Seules les questions marquées d’un

sont obligatoires.

Avant de commencer, munissez-vous de :

1 à 5 photographies de haute définition ;
L’étude préalable et des devis/estimatifs de l’architecte ou des entreprises ;
L’arrêté de protection en cas de site protégé au titre des monuments historiques.

Pour les porteurs de projet associatifs, prévoyez également :

L’acte de propriété du bien concerné ou une délégation de maîtrise d’ouvrage du propriétaire si l’association n’est pas propriétaire ;
Les statuts de l’association ;
La composition de son bureau et de son éventuel Conseil d’administration.

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N’hésitez pas à nous joindre via notre formulaire de contact.

Formulaire de contact

Coordonnées

Vous êtes

Porteur de projet (Maître d’ouvrage du projet de restauration, opérateur de la levée de fonds)Je suis propriétaire du site et porteur de projet

Identité du propriétaire

Propriétaire public (collectivité territoriale, établissement public, etc.)Propriétaire privé (particulier, société transparente, association, etc.)

Nom

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

E-mail

Personne chargée du suivi de la collecte (si différent du porteur de projet)

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone

E-mail

Description du projet

Site concerné par la demande

Intitulé

Adresse

Code postal

Ville

Nombre d'habitants dans la commune

Le lieu et son histoire

Présentez ici un fait marquant de l'histoire de l'édifice ou intégrez une anecdote historique. Si le patrimoine à restaurer est ouvert au public, classé ou valorisé, vous pouvez également le préciser. Minimum 100 caractères. Maximum 1000 caractères.

État de dégradation

Minimum 100 caractères. Maximum 1000 caractères.

Présentation du projet de restauration

Présentez en quelques mots l'objectif du projet, la nature de l'édifice (type de patrimoine, période, état, localisation, etc.) et sa caractéristique marquante (période ou autre). Intégrez des informations sur la nature des travaux et les initiateurs du projet. Minimum 100 caractères. Maximum 1000 caractères.

Projet de valorisation

Précisez l'utilisation prévue du patrimoine à l'issue des travaux, et sa valorisation culturelle. Minimum 100 caractères. Maximum 1000 caractères.

Impact du projet

Ce projet s'inscrit-il dans une démarche de développement durable ?

Entreprises sélectionnées pour la conduite de travaux, utilisation d'éco-matériaux, efficacité énergétique, labels et certifications éventuels, engagement éthique et responsable en faveur du développement durable, etc.

OuiNon

En quoi ce projet répond-il à un besoin du territoire ?

Revitalisation d’un centre-bourg, nouvelles activités proposées, réponse à un besoin exprimé par la population ou les touristes, dynamisation d’une zone rurale isolée ou d’un territoire touché par un fort taux de chômage, inscription dans une politique de développement territorial, développement de l'accessibilité, génération d'attractivité touristique, etc.

Le site fait-il l’objet d’un marché avec une clause d’insertion ?

OuiNon

Exploitation du site :

Le site fait-il l’objet d’une activité commerciale ? (Hébergement touristique, café/restaurant, boutique/vente de services, privatisations, évènementiel privé, etc.)

OuiNon

Protection par l’Etat au titre des monuments historiques 

Le site est-il protégé au titre des monuments historiques ?

Non protégéInscritClasséMixte

Situation dans une zone de mise en valeur ou protégée au titre des codes de l’environnement, de l’urbanisme ou du patrimoine :

Protection au titre du code du patrimoine

Site Patrimonial RemarquableAbords de monuments historiques

Protection au titre du code de l'urbanisme

PLUEspace naturel sensibleEspace naturel remarquable du littoral

Protection au titre du code de l'environnement

Parc Naturel RégionalParc NationalRéserve naturelle classéeSite classé Natura 2000Site classé (ancienne loi de mai 1930)Site inscritEspace classé de protection du biotypeTerrain des conservatoires d'espaces naturels

Labels

Ville ou Pays d'Art et d'HistoirePays d'Accueil TouristiquePetite Cité de Caractère ®Label de la Fondation du patrimoineLabel Maisons des illustresLabel Architecture contemporaine remarquableLabel Jardin remarquableZNIEFF de type I et IIAutre (préciser) :

Le financement du projet

Travaux envisagés :

Précisez si les montants pour les travaux envisagés ci-dessous sont indiqués :

Hors TaxesToutes Taxes Comprises

Montants HT si récupération de la TVA via le FCTVA.

Tranche 1

Nature des dépenses

Montants en €

€

Date de début

Date de fin

Montant total des travaux : 0 € s'étalent du au

Etat d'avancement :

Sélectionnez

Plan de financement

Le plan de financement est-il établi ?

OuiNon

Reste à financer : 0 €

Montant total des travaux (0 €) - Montant total des financements (0 €)

Plan d'action et de communication

Cibles et partenaires

Listes de contacts dont vous disposez

Réseaux sociaux, cercles d'entreprises, associations, communautés attachées au site ou le visitant (religieuse, scolaire, culturelle, scientifique, sportive...)...

Partenaires du projet

Association (co)animatrice de la collecte, ambassadeurs, personnalités, parrain ou marraine du projet, presse quotidienne et régionale, leaders d’opinion, influenceurs, commerces environnants...

Actions de communication

Type d'animations

Cochez les actions envisagées pour l'animation de l'opération

Lancement officiel de la collecte de dons (invitation presse, population, associations, etc.)Évènements locaux : concert, spectacle, vide-greniers, randonnée, pique-nique, concours de belote, marché, soirée de gala, etc.Expériences : visite de chantier, exposition, conférence, atelier, portes ouvertes, etc.InaugurationVente aux enchèresTombolaVente de produits-partageEnvoi de mailings ou courriers d'appels aux dons réguliersPorte à portePage ou posts sur les réseaux sociaux Communiqués à la presse quotidienne régionaleAutre (préciser) :

Nombre d'animations par an pendant la collecte

Moins de 2Entre 2 et 5Plus de 5

Évènements

Complétez ce tableau avec les évènements prévus avant, pendant et après le lancement

Des contreparties sont-elles proposées aux donateurs ?

OuiNon

Supports de communication

Vos besoins en supports de communication

Des gabarits peuvent être fournis. L’impression des supports n’est pas prise en charge par la Fondation du patrimoine.

Bulletin de donsBandeau e-mailAffichesCommuniqué de presseExemples de communications réseaux sociauxBâche et panneaux de chantiersKakemonos/roll up

La collecte de dons

Nombre de personnes dédiées à l’animation de la collecte :

Temps hebdomadaire pouvant être consacré à la collecte de dons :

Une demi-journéeUne journéePlus d'une journée

Expérience de l’équipe en levée de fonds :

Novice (premier appel aux dons)Initié (déjà 1 ou 2 collectes lancées)Confirmé (plusieurs appels aux dons réussis)

Objectif de collecte envisagé auprès du grand public (en euros)

€

Objectif de collecte envisagé auprès des entreprises (en euros)

€

Durée prévue de l'appel aux dons (en mois)

Maximum 5 ans, soit 60 mois.

Date souhaitée du lancement de la collecte de dons :

Pièces jointes

Max 10 Mo par fichier.
Utilisez la touche 'ctrl' pour sélectionner plusieurs documents.

Photographies

De haute définition (minimum 300 dpi) au format JPEG ou PNG, avec des vues d'ensembles, prises depuis la voie publique et des photos de détails

Ajouter fichiers

Devis ou estimatif d'architecte

Ajouter fichiers

Étude préalable

Ajouter fichiers

Autres

Plaquette de présentation du projet/ acte de propriété

Ajouter fichiers

Pour les porteurs de projets associatifs

L'acte de propriété du bien concerné

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Délégation de maîtrise d'ouvrage

Si l'association n'est pas propriétaire du site, ce document est requis

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Les statuts de l'association

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La composition de son bureau et de son éventuel Conseil d'administration

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J'accepte que ces informations soient communiquées aux personnes de la Fondation du patrimoine en charge de l’instruction de ma demande.*

*Les informations que vous nous communiquez dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées aux personnes habilitées par la Fondation du patrimoine.

Elles sont indispensables pour l’instruction de votre demande et le suivi du projet, ainsi que pour faire appel à votre générosité.

Elles sont conservées pendant le délai strictement nécessaire à la réalisation des finalités précitées.

Conformément à la Loi Informatique et Libertés, en justifiant de votre identité, vous bénéficiez de droits d’accès, de rectification, d’effacement ou de portabilité de vos données ou, pour des motifs légitimes du droit de vous y opposer totalement ou partiellement, ou encore à en demander la limitation.

Pour exercer vos différents droits, vous pouvez envoyer un mail au Délégué à la Protection des Données de la Fondation du patrimoine :

dpo@fondation-patrimoine.org

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